এইচএইচএস রিপোর্ট অনুসারে, মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ পরিকল্পনাগুলি অস্বাভাবিকভাবে উচ্চ হারে পূর্বের অনুমোদনের অনুরোধগুলি অস্বীকার করেছে

বৃহস্পতিবার স্বাস্থ্য ও মানবসেবা বিভাগের মহাপরিদর্শক দ্বারা প্রকাশিত একটি প্রতিবেদন অনুসারে, দেশের বৃহত্তম মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ প্ল্যানে তালিকাভুক্ত রোগীদের অস্বাভাবিকভাবে উচ্চ হারে পুনর্বাসন এবং অন্যান্য গুরুত্বপূর্ণ পরিষেবার জন্য অনুরোধ প্রত্যাখ্যান করা হয়েছিল।

বিজ্ঞাপন ছাড়া এই গল্প পড়তে সাবস্ক্রাইব করুন

বিজ্ঞাপন-মুক্ত নিবন্ধ এবং একচেটিয়া সামগ্রীতে সীমাহীন অ্যাক্সেস পান।

বিমাকারীরা কীভাবে পূর্বের অনুমোদন ব্যবহার করে তার বর্ধিত যাচাই-বাছাইয়ের মধ্যে এটি আসে, একটি খরচ কমানোর সরঞ্জাম যা বিশেষজ্ঞরা বলে যে প্রায়শই প্রয়োজনীয় যত্নের বিলম্ব বা অস্বীকার করে।

পিটসবার্গ বিশ্ববিদ্যালয়ের স্বাস্থ্য নীতি ও ব্যবস্থাপনা বিভাগের সহকারী অধ্যাপক মিরান্ডা ইয়াভার বলেন, “এই অস্বীকারের হারগুলি বেশ বিস্ময়কর।” “এটি আরেকটি ডেটা পয়েন্ট যা অনেক আমেরিকান ইতিমধ্যেই অনেক হতাশা প্রকাশ করেছে যাকে শক্তিশালী করে, যা হল স্বাস্থ্যসেবা সিদ্ধান্তগুলি চিকিত্সার প্রয়োজনের পরিবর্তে লাভের ভিত্তিতে নেওয়া হয়।”

এরিন ব্লিস, এইচএইচএস সহকারী মহাপরিদর্শক বলেছেন যে তিনি ফলাফল দেখে অবাক হয়েছেন।

“দীর্ঘমেয়াদী যত্নের জন্য প্রতি কোম্পানিতে 8% থেকে 80% পর্যন্ত অস্বীকৃতির হারের পরিসীমা, এটি একটি চমকপ্রদ পরিবর্তন,” তিনি বলেছিলেন।

একটি দ্বিতীয় প্রতিবেদন, বৃহস্পতিবার প্রকাশিত, দক্ষ নার্সিং সুবিধাগুলিতে যত্নের জন্য পূর্বের অনুমোদনের অনুরোধের উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে। এটি পাওয়া গেছে যে যখন রোগীরা আবেদন করেন, তখন পরিকল্পনাগুলি 95% অস্বীকারের বিপরীত হয়।

প্রতিবেদনের প্রধান লেখক রোজমেরি বার্থলোমিউ বলেন, “আমরা অত্যন্ত উচ্চ রোলওভার রেট দেখছি।” “এটি সত্যিই উদ্বেগ বাড়ায় যে অ্যাপ্লিকেশনটির প্রথম ধাপে একটি ভাঙ্গন রয়েছে।”

স্বাস্থ্য সচিব রবার্ট এফ কেনেডি জুনিয়র পূর্ব অনুমোদন সংস্কারের জন্য পদক্ষেপ নেওয়ার প্রতিশ্রুতি দিয়েছেন। গত বছর, কেনেডি ঘোষণা করেছিলেন যে সংস্থাটি পূর্বের অনুমোদনের নিয়মগুলি সহজ করার জন্য এবং পূর্ব অনুমোদন সাপেক্ষে পরিষেবার সংখ্যা হ্রাস করার জন্য বেশ কয়েকটি প্রধান স্বাস্থ্য বীমাকারীর কাছ থেকে প্রতিশ্রুতিবদ্ধ ছিল। এপ্রিলে, এএইচআইপি, একটি শিল্প বাণিজ্য গোষ্ঠী যা বীমাকারীদের প্রতিনিধিত্ব করে, বলেছিল যে প্রধান স্বাস্থ্য পরিকল্পনাগুলি ডায়াগনস্টিক ইমেজিং এবং বহির্বিভাগের শল্যচিকিত্সার মতো চিকিৎসা পরিষেবাগুলির 11% পূর্বের অনুমোদনগুলিকে বাদ দিয়েছে৷ মে মাসে, ইউনাইটেড হেলথকেয়ার বলেছিল যে এটি শিশুদের জন্য অনুমোদনের প্রয়োজনীয়তার দুই-তৃতীয়াংশ বাদ দিয়েছে।

বিশেষজ্ঞরা বলছেন, কেনেডির সংস্কার কার্যকরভাবে রোগীর যত্নে বিলম্ব কমাতে পারবে কিনা তা নির্ধারণ করতে সময় লাগবে।

মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ প্ল্যানগুলি হল প্রথাগত মেডিকেয়ারের ব্যক্তিগত-ক্ষেত্রের বিকল্প, যা ফেডারেল সরকার দ্বারা পরিচালিত হয় এবং খুব কমই পূর্ব অনুমোদনের প্রয়োজন হয়।

মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ প্ল্যানগুলি রোগীর প্রতি একটি নির্দিষ্ট পরিমাণ সরকারী তহবিল পায় এবং যদি তারা পূর্বের অনুমোদন সহ স্বাস্থ্য খরচ কম রাখে তবে আরও অর্থ রাখতে পারে।

ইন্সপেক্টর জেনারেলের রিপোর্ট 19টি মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ গ্রুপের মধ্যে জুন 2024 দাবি বিশ্লেষণ করেছে।

দীর্ঘমেয়াদী তীব্র যত্ন এবং ইনপেশেন্ট পুনর্বাসন অন্তর্ভুক্ত পরিষেবাগুলি, প্রায়শই স্ট্রোক, হার্টের সমস্যা এবং গুরুতর ফ্র্যাকচার সহ গুরুতর অসুস্থতা থেকে পুনরুদ্ধার করা রোগীদের দ্বারা ব্যবহৃত হয়, ব্যয়বহুল হতে পারে। প্রতিবেদন অনুসারে, দীর্ঘমেয়াদী তীব্র যত্নের হাসপাতালে 2023 সালে প্রতি থাকার জন্য গড়ে প্রায় $49,000 খরচ হয়, যেখানে ইনপেশেন্ট পুনর্বাসন সুবিধাগুলি প্রায় $24,000 খরচ করে।

অস্বীকারের রিপোর্টে দেখা গেছে যে ইউনাইটেড হেলথকেয়ার, সিভিএস হেলথ এবং হুমানা এই পরিষেবাগুলির জন্য সর্বোচ্চ অস্বীকারের হার ছিল, কিছু ক্ষেত্রে 70% এরও বেশি সময় পূর্বের অনুমোদনের অনুরোধগুলি অস্বীকার করে।

মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রে প্রায় 20 মিলিয়ন লোক এই তিনটি কোম্পানি দ্বারা পরিচালিত মেডিকেয়ার অ্যাডভান্টেজ প্ল্যানগুলিতে নথিভুক্ত।

যখন রোগীদের যত্নের অনুরোধ প্রত্যাখ্যান করা হয়, তখন তারা প্রায়শই পকেট থেকে অর্থ প্রদান করতে বা নিম্ন স্তরের যত্ন নিতে বাধ্য হয়, ইয়াভার বলেছেন।

“এটি এমন একটি এলাকা যেখানে দুর্ভাগ্যবশত, একটি উচ্চ খরচ, একটি উচ্চ অংশীদারিত্ব রয়েছে,” ইয়াভার বলেছেন। “স্বাস্থ্যের যত্নের সিদ্ধান্ত নেওয়া খুবই গুরুত্বপূর্ণ।”

রিপোর্টগুলি অনুসরণ করে, ইন্সপেক্টর জেনারেলের কার্যালয় সুপারিশ করছে যে মেডিকেয়ার এবং মেডিকেড পরিষেবাগুলির জন্য কেন্দ্রগুলি আরও নিয়মিতভাবে পূর্বের অনুমোদনের ডেটা সংগ্রহ করে যা এজেন্সিকে সমস্যার পরিমাণ তদন্ত চালিয়ে যেতে দেয়৷ তিনি সিএমএসকে বীমাকারীর অস্বীকৃতির হারের ব্যাপক পরিবর্তনের তদন্ত করারও সুপারিশ করেন।

“এই সময়ে এই হারে কোন দৃশ্যমানতা নেই,” ব্লিস বলেছেন।

বীমাকারীরা যুক্তি দিয়েছেন যে পূর্বের অনুমোদন অপ্রয়োজনীয় পরীক্ষা, পদ্ধতি এবং চিকিত্সা এড়িয়ে স্বাস্থ্য যত্নের খরচ নিয়ন্ত্রণ করতে সাহায্য করে।

একটি ইমেল করা বিবৃতিতে, সিভিএস হেলথের বীমা শাখা Aetna-এর একজন মুখপাত্র বলেছেন: “আমরা অবিলম্বে দাবিগুলি পর্যালোচনা করি, একটি স্পষ্ট আপিল প্রক্রিয়া অফার করি এবং ক্রমাগত রোগী-কেন্দ্রিক উন্নতির পথ দেখাই।”

ইউনাইটেড হেলথকেয়ার এবং হুমানা অবিলম্বে মন্তব্যের জন্য অনুরোধের প্রতিক্রিয়া জানায়নি।

মেরেডিথ ফ্রিড, কেএফএফ-এর মেডিকেয়ার পলিসি প্রোগ্রামের সিনিয়র পলিসি ডিরেক্টর, একটি অ-দলীয় স্বাস্থ্য নীতি গবেষণা গ্রুপ, বলেছেন যে কিছু পূর্বের অনুমোদনের অস্বীকৃতি রোগীদের সম্মুখীন হতে পারে প্রদানকারীর পক্ষ থেকেও;

কিন্তু ফ্রিড যোগ করেছেন যে এইচএইচএস রিপোর্টে পূর্বের অনুমোদন অস্বীকারের অস্বাভাবিক উচ্চ হার “সেই পয়েন্টটিকে দুর্বল করে বলে মনে হচ্ছে।”

“এটি কেবল উদ্বেগ বাড়ায় যে লোকেরা অপর্যাপ্ত যত্ন থেকে বঞ্চিত হচ্ছে,” ফ্রিড বলেছিলেন।

ইউনিভার্সিটি অফ পিটসবার্গের ইয়াভার আরও উল্লেখ করেছে যে রিপোর্টে দেখা গেছে যে অলাভজনক বীমাকারীদের তুলনায় অলাভজনক বীমাকারীদের পূর্বের অনুমোদনের অনুরোধগুলি অস্বীকার করার সম্ভাবনা বেশি ছিল, প্রাইভেট বীমাকারীরা অস্বীকার থেকে লাভ করতে চেয়েছিল কিনা তা নিয়ে প্রশ্ন উত্থাপন করে।

“তারা খুব আলাদা রোগী দেখছে না, তবে অস্বীকারের হারগুলি বেশ ভিন্ন ছিল,” ইয়াভার বলেছিলেন। “কভারেজ গণনা থেকে বিবাহবিচ্ছেদ হিসাবে খরচ দেখতে কঠিন।”