A próxima pandemia virá dunha zona de conflito

Mentres os delegados reuníronse esta semana en Xenebra para debater sobre a preparación para unha pandemia na Asemblea Mundial da Saúde, unha crise do ébola na República Democrática do Congo e en Uganda volveu probar a arquitectura de resposta aos brotes do mundo.

O 15 de maio, o Congo declarou formalmente unha nova epidemia de ébola na provincia de Ituri, no leste do país, tras a confirmación no laboratorio de múltiples casos e decenas de sospeitas de morte. A propagación por Uganda foi confirmada pouco despois. Dous días despois, o director xeral da Organización Mundial da Saúde (OMS) declarou o brote como unha emerxencia de saúde pública de interese internacional sen convocar previamente un comité de emerxencia, un movemento sen precedentes.

As preguntas inmediatas son familiares. Que extensión está o brote? Con que rapidez se poden identificar os casos? Existen vacinas dispoñibles? Cal é a ameaza para os países occidentais? Pero quizais a pregunta que a xente debería facerse é: como poden os sistemas de saúde fráxiles soportar tales crises?

As limitacións prácticas da resposta ao actual brote de ébola son difíciles de ignorar. A ocupación de gran parte do leste do Congo por parte do M23, un grupo paramilitar apoiado por Ruanda, fragmentou a autoridade e complicou o acceso humanitario na rexión afectada polo conflito; Os recortes da axuda exterior diezmaron aos socios de execución locais. Mentres tanto, a confianza pública nas autoridades nacionais, as Nacións Unidas e as axencias sanitarias internacionais disolveuse en gran medida.

Durante o último brote importante de ébola no leste do Congo, entre 2018 e 2020, as medidas de detección fallaron repetidamente entre as poboacións afectadas polo conflito e os desprazamentos. As comunidades que viven a inseguridade crónica, a desnutrición xeneralizada, a malaria e a violencia viron a miúdo intervencións como o rastrexo de contactos e o “enterro seguro” por parte da policía como desconectadas das realidades sanitarias máis amplas. Durante esa epidemia rexistráronse máis de 400 ataques contra instalacións sanitarias e socorristas, que alimentaron ciclos de desconfianza que conforman a resposta ao brote de hoxe.

A cepa Bundibugyo responsable da actual epidemia de ébola non ten unha vacina aprobada nin un tratamento comprobado, pero iso non significa que o brote represente o escenario apocalíptico que chegou a dominar a retórica de preparación global.

A pandemia de COVID-19 intensificou un modelo de preparación centrado na contención tecnolóxica. O actual brote de ébola subliña unha falla neste modelo. Como as negociacións sobre o Acordo Pandémico da OMS seguen centradas nos debates sobre vacinas, propiedade intelectual e transferencia de tecnoloxía, prestouse menos atención ás forzas humanas que determinan se se poden conter brotes perigosos.

Por máis de un século, o control dos brotes foi moldeado polo legado intelectual da medicina tropical e a hixiene: un marco colonial centrado no control de enfermidades específicas de xeito que facilitase o comercio, a expansión militar e a administración. Aínda que as nacións occidentais reduciron a epidemia na casa mediante investimentos horizontais en saneamento, vivenda, nutrición, protección laboral e infraestruturas públicas, a saúde global nas rexións máis pobres tendía a organizarse en torno a campañas verticais dirixidas a patóxenos individuais.

A preparación moderna para unha pandemia, especialmente despois do brote de SARS de 2003, herdou gran parte desa lóxica. O enfoque axudou a producir avances científicos extraordinarios, pero tamén se centrou estreitamente nas intervencións tecnolóxicas ao tempo que deixou de lado as condicións estruturais que determinan se os brotes se converten en catastróficos. As ferramentas tecnolóxicas importan enormemente, pero fixarse ​​só nestas solucións e patóxenos únicos escurece unha ameaza máis grande: o lento colapso dos sistemas humanos necesarios para conter os brotes unha vez que xurden.

O ébola segue sendo aterrador pola súa letalidade, pero dado que a transmisión ocorre por contacto con fluídos corporais infectados, é moito máis difícil de propagar que os virus respiratorios, o que fai que as medidas de control das infeccións sexan moi eficaces. A epidemia de ébola en África Occidental en 2014-16 demostrou as consecuencias catastróficas que pode ter o ébola para os fráxiles sistemas de saúde rexionais e as economías locais, ao tempo que revelou a ameaza directa comparativamente limitada para a maioría das poboacións occidentais.

Esa ameaza limitada axuda a explicar unha dinámica política que raramente se recoñece abertamente nos cumios pandémicos. Aínda que se invocan brotes de enfermidades como o ébola e o hantavirus para subliñar a urxencia dos tratados pandémicos e os plans de preparación, os gobernos occidentais adoitan parecer moito menos alarmados na práctica do que suxire a súa retórica.

A atención global duradeira segue sendo sorprendentemente selectiva. Os brotes que xeran unha preocupación significativa e unha urxencia sostida nos países ricos son xeralmente os que se perciben como capaces de desestabilizar as economías avanzadas e os sistemas de atención sanitaria, como a COVID-19 ou a gripe pandémica. O ébola xerou un medo extraordinario durante a epidemia de África Occidental de 2014-16 debido á súa letalidade e imaxes. Pero os patóxenos que finalmente provocan a maior resposta internacional non son os máis letais, senón os máis transmisibles.

O ébola expón unha profunda falla no sistema global: a desigualdade. Os brotes de ébola, mpox, ántrax, cólera, malaria e poliomielitis xorden de forma desproporcionada en contextos afectados por conflitos onde os sistemas de atención sanitaria xa están debilitados pola violencia, o desprazamento, a pobreza e o escaso investimento. A Mpox, por exemplo, xurdiu como unha gran epidemia sostida no leste do Congo en 2023, onde a inseguridade, a violencia sexual e os débiles sistemas de vixilancia crearon condicións ideais para a transmisión prolongada.

Ademais, a resposta ao recente brote de hantavirus vinculado a un cruceiro con orixe en Arxentina destaca unha realidade incómoda: a detección de brotes aínda depende en gran medida da confianza, a transparencia e as redes profesionais informais en lugar dos sistemas de vixilancia global.

No leste do Congo, esa intelixencia clínica informal está agora ameazada. Os médicos e os traballadores sanitarios locais informan cada vez máis de que as comunicacións son supervisadas por grupos armados, incluído o M23. Compartir fotografías de pacientes, discutir brotes ou transmitir información clínica pode comportar riscos de detención, desaparición ou mesmo execución porque os grupos armados consideran que a información é política ou militarmente sensible. En tales condicións, a suposición de que os brotes serán informados de forma rápida e transparente está desvinculada da realidade.

Os traballadores sanitarios adoitan ser as primeiras vítimas recoñecidas dos brotes de ébola, xa que os hospitais son focos epidemiolóxicos que amplifican a transmisión. Os primeiros grupos adoitan involucrar a enfermeiras ou médicos, mentres que os pacientes adoitan evitar buscar atención por medo a contraer ébola ou morrer sós en unidades de illamento. (Por suposto, o COVID-19 expuxo unha dinámica global similar. En China, os médicos que intentaron advertir aos seus colegas sobre a aparición dun novo brote respiratorio perigoso a finais de 2019 foron silenciados polas autoridades.)

Moito antes de que os gobernos construísen arquitecturas elaboradas de preparación para unha pandemia, os médicos construíron as súas propias. O Programa de Vixilancia de Enfermidades Emerxentes (ProMED), fundado en 1994, converteuse nun dos sistemas de intelixencia de brotes máis fiables do mundo, e apareceron alertas temperás de SARS, MERS e COVID-19, moitas veces semanas antes de que os gobernos recoñecesen publicamente o que estaba a suceder.

Aínda así, os sistemas de vixilancia só son tan efectivos como os ambientes políticos nos que operan. Os gobernos aínda suprimen ou xestionan politicamente os brotes cando se percibe que están en xogo intereses económicos ou políticos. Durante a COVID-19, o mundo soubo que a transparencia e a confianza pública poden importar tanto como a capacidade de secuenciación e o desenvolvemento de vacinas cando se trata de loitar contra a propagación da enfermidade.

Agora, mesmo estes sistemas dirixidos por médicos volvéronse cada vez máis fráxiles. Desde 2022, un cambio no liderado e no muro de pago en ProMED suscitaron a preocupación entre os científicos dos brotes de que unha das redes independentes de intelixencia epidémica máis importantes do mundo xa non é fiable, precisamente no momento en que a vixilancia transnacional de confianza fíxose máis necesaria.

Mentres tanto, a preparación global deriva cada vez máis cara a unha visión tecnoloxicamente sedutora da prevención da pandemia centrada no descubrimento de patóxenos. A partir de 2009, os Estados Unidos investiron moito no programa Emerging Pandemic Threats (EPT) da Axencia de Estados Unidos para o Desenvolvemento Internacional (USAID), incluíndo PREDICT, un sistema que buscaba identificar virus con potencial pandémico que circulaban nas poboacións de vida salvaxe.

En 2018, unha avaliación independente do programa EPT encargada pola USAID, que xa non está dispoñible en liña, descubriu que PREDICT non puido anticipar ningunha das catro grandes epidemias que definiron a finais dos anos 2000 e 2010: a pandemia de gripe H1N1, MERS, Ébola ou síndrome conxénito do Zika.

O problema nunca foi simplemente científico. Os gobernos invertiron miles de millóns de dólares en contramedidas específicas para patóxenos, plataformas de vacinas e programas de biodefensa mentres prestaban moita menos atención á transmisión aérea e asintomática, á comunicación de riscos e ás fraxilidades estruturais que transforman un virus nun desastre global: hospitais superpoblados, escaseza de man de obra, acceso desigual á atención sanitaria, fráxiles cadeas de subministración, desconfianza política e desconfianza pública.

En ningures está isto un enfoque estreito e tecnocrático da preparación é máis perigoso que en contextos de conflito. As tácticas de asedio agora explotan a dependencia do sistema sanitario. No leste do Congo, Gaza, Myanmar, Sudán, Ucraína e máis aló, os hospitais, os sistemas de auga, os convois e os médicos -especialmente os cirurxiáns- convertéronse cada vez máis en obxectivos. Nestas condicións, a vacinación vacila, a detección de brotes debilita, os organismos resistentes florecen e as enfermidades prodúcense a través da masificación, o desprazamento e os sistemas de saneamento fallidos.

Non se trata de crises humanitarias separadas que existan xunto ao risco de pandemia; son o risco. Non obstante, os marcos de preparación globais seguen tratando os brotes en gran medida como eventos biolóxicos discretos que requiren contención técnica en lugar de síntomas de inestabilidade. O perigo non é simplemente que os sistemas de vixilancia non poidan predicir a próxima pandemia. É que o mundo corre o risco de construír unha arquitectura máis sofisticada de descubrimento de patóxenos e competencia de biodefensa mentres descoida os motores máis inmediatos da volatilidade biolóxica.

A innovación biomédica segue sendo esencial, pero as vacinas e os tratamentos experimentais non poden substituír os sistemas sanitarios funcionantes nin as estratexias políticas capaces de protexelos. Non poden curar a desconfianza e o estigma que disuaden os pacientes e a práctica de pagar aos informantes para denuncialos. As mellores ferramentas biomédicas aínda requiren sistemas funcionales e tracción social para lograr unha captación significativa.

Tampouco a preparación debe seguir confiando en medidas performativas que fallan en condicións do mundo real. Os exames térmicos nos aeroportos fixeron pouco para deter o ébola durante as epidemias pasadas ou COVID-19, especialmente unha vez que os brotes xa se estenderon por poboacións altamente móbiles con acceso limitado á atención sanitaria. Os enfoques máis eficaces poden estar en sistemas menos visibles pero máis escalables, incluíndo a vixilancia de augas residuais, a capacidade de laboratorio descentralizada e a intelixencia clínica baseada na comunidade, que detectan brotes antes de que os hospitais se vexan desbordados.

A preparación para unha pandemia non é simplemente un desafío científico e biomédico. É fundamentalmente político. Esa realidade xa é visible nas emerxencias de saúde pública en curso no mundo de preocupación internacional. Estes aínda inclúen a poliomielite, na lista dos últimos 12 anos; e o ébola, que rexorde repetidamente nas rexións afectadas polo conflito do Congo e agora en Uganda.

Estas emerxencias persisten non porque o mundo careza de coñecementos científicos, senón porque os conflitos, a desigualdade, o colapso dos sistemas de vacinación e a fraxilidade política seguen erosionando os alicerces da saúde pública.

A próxima crise biolóxica global pode non vir dun laboratorio ou dun mercado húmido. Pola contra, pode xurdir de calquera número de zonas de conflito contemporáneas despois de incubarse no bioambiente creado polo desgaste dos traballadores sanitarios, a destrución dos sistemas de saúde, a degradación das infraestruturas e a aceleración da resistencia aos antimicrobianos. En tales condicións, a armamentización da saúde pública funciona cada vez máis como unha forma de guerra biolóxica.

Os sinais de advertencia son visibles desde hai tempo. A pregunta é se o mundo está preparado para recoñecelos antes de que chegue a próxima pandemia.